2019年9月25日， 呼伦贝尔市医疗保障局召开新闻发布会。市委宣传部副部长、新闻发言人韩国华、365体育投注副秘书长王洪福、市医疗保障局党组书记、局长肖国忠出席新闻发布会。市医疗保障局党组成员、副局长郭倩作发布讲话。

呼伦贝尔市医疗保障局新闻发布会发言稿

呼伦贝尔市医疗保障局党组成员、副局长  郭倩

尊敬的各位来宾、媒体、记者朋友们：

大家好！

医疗保障是一项关系人民健康福祉的事业，是社会保障制度的重要组成部分。我国的医疗保障制度自建立以来，在党的领导下，经历了几代人的不懈求索、不断革新、不断完善，与共和国同舟共济，与各项事业共同发展。我国医疗保险每一项制度安排和政策举措，都体现了不同历史时期的特点，凝聚着广大医保人的智慧与心血，都发挥了不可或缺的保障功能，取得了历史性的成就。呼伦贝尔市医疗保险制度，自2000年建立以来，始终在国家政策的引领下与时偕行，坚持以人民健康为中心，按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度的全民医保制度。

今天，我们召开这次新闻发布会，就是要在新中国成立70周年之际，回顾呼伦贝尔市医疗保障事业的发展历程，同时，在机构改革的关键时期，总结维护医保基金安全、打击欺诈骗保阶段性成果，让全社会了解医保政策、形成广泛共识，防范抵御欺诈骗取医保基金行为，形成良好的社会氛围。

一、呼伦贝尔市医疗保障事业发展历程

（一）全民医保制度基本建成

呼伦贝尔市职工医疗保险于2000年启动运行，城镇居民基本医疗保险和新农合于2008年同步运行。历经20年的改革发展，呼伦贝尔市医保政策覆盖365体育投注12个旗市区，参保覆盖面不断扩大，从城镇职工扩大到灵活就业人员、国有关闭破产企业退休人员、被征地农转非人员、农牧民工、城乡居民和在校学生，参保率稳定在95%以上。“全面参保计划”的实施，实现了“制度全覆盖、人群全覆盖、参保全覆盖”，构建起了以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡医疗救助为主体，城乡居民大病保险、公务员医疗补助、大额医疗保险、大病保障基金等其它保障形式为辅助的多层次医疗保障体系。

（二）保障待遇稳步提高

一是稳定可持续的筹资机制初步建立。推行政府和个人合理分担可持续的筹资机制，城乡居民医保（城镇居民医保和新农合）财政补助标准连年提高。由2009年的人均80元提高到2019年520元；筹资总额由2009年230元提高到790元。同时，平衡政府与个人责任，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重，财政补助和个人缴费比例降低至2：1以下。二是医疗保险保障水平稳步提高。城镇职工和城乡居民政策范围内住院费用支付比例分别达到85%和75%左右，医疗救助对象救助比例不低于70%。全面降低城乡居民大病保险起付线，取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。三是扶持和促进中蒙医药发展。制定向中蒙医院倾斜的医保政策，鼓励和引导参保人员应用适宜的中蒙医药治疗，在蒙中医院就医，报销比例提高15%，起付线降低20%。四是开展门诊慢性病医保统筹。充分发挥医保分担共济功能，切实减轻参保患者门诊费用负担，将门诊特殊慢性病和普通慢性病纳入统筹基金支付。同时，逐步扩大门诊慢性病病种范围，纳入统筹基金的门诊慢性病达到20种，2019年底再增加7种，达到27种。

（三）共济能力逐步增强

为进一步增强医疗和生育保险基金的保障功能和公平机制，确保基金运行安全，呼伦贝尔市积极探索，创新思路，于2011年在全区率先实现了城镇基本医疗和生育保险的市级统筹，全面实现缴费基数、比例，待遇支付标准，经办流程，基金管理，信息管理系统五统一。参保群众门诊药店购药实现“一卡通”，住院就医实现直接结算，形成了365体育投注医保一盘棋格局。

市级统筹实现后，365体育投注基金抗风险能力进一步增强，待遇公平性进一步显现，医保经办服务更加便捷，群众满意度进一步提高。一是保障能力更强。按照“大数法则”规律，市级统筹实现后，基金抗风险能力进一步增强，建立了统一的住院和门诊统筹制度、慢性病制度，全面实施城乡居民大病保险制度，有效缓解了参保群众“看病贵、看病难”问题。二是费用结算更便捷。参保群众在统筹区内就医购药更方便、医疗费用结算更快捷，统筹区内的异地就医问题得到有效解决，极大方便了参保人员就医，实现了“365体育投注就医购药一卡通”。三是医保制度更公平。市级统筹缓解了县域发展不平衡的矛盾，参保人员在公平方面的获得感增强。四是经办服务更规范。形成365体育投注统一的运作有规范、管理有制度、岗位有责任、执行有规程、相互有制衡的内部控制体系。定点医疗机构、定点零售药店协议管理全面实行，医疗保险服务行为进一步规范，医疗保险服务管理水平和质量有效提升。

（四）城乡居民待遇实现统一

为全面落实十八届三中全会提出的“实现发展成果更多更公平惠及全体人民，建立更加公平可持续的社会保障制度”精神，呼伦贝尔市于2016年7月完成了原城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗两项制度的整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。按照统一制度、均衡待遇、稳妥过渡的原则，综合考虑城镇居民医保和新农合政策差异，对城乡居民个人缴费能力、医疗消费水平、基金承受力等因素进行了反复测算和风险评估，在确保参保居民总体待遇不降低，城乡居民医疗保险基金可持续发展前提下，统筹设计了城乡一体的基本医疗保险制度，实现了城乡居民医疗保险制度“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”六统一。整合后的城乡居民医疗保险参保人数达到200万人，基金容量进一步扩大，基金保障能力进一步提升。

（五）经办服务水平有效提升

一是扩大异地就医结算人员范围。实现了对常住异地工作人员、异地转诊人员、异地长期居住人员、自主择业军转干部、未达法定退休年龄提前退休人员、外出务工的灵活就业和农牧民工、外来就业创业人员异地就医住院费用直接结算人员全覆盖。二是扩大异地就医“两定”机构范围。参保人员可在全国开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构实现住院费用直接结算；作为就医地，进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，实现市、旗市区二级以上医疗机构全覆盖。三是优化异地就医备案流程。全面深化“放管服”改革，简化外转住院手续，改“审批制”为“备案制”，推行“网上办”“掌上办”。不断提高异地就医持卡率和结算率，会同有关部门开通快速制卡绿色通道。

医疗保障制度的发展历史是一个不断总结、积累、改进的过程。从构建覆盖城乡居民的基本医疗保障体系到建立高效运行可持续的全民医疗保障制度，呼伦贝尔市医疗保障制度建设成效显著，为促进医疗卫生事业、实施健康中国战略发挥基础性作用。

二、呼伦贝尔市医疗保障局打击欺诈骗保阶段性成果

每一个历史时期有每个时期的使命，随着全民医保目标的实现和医疗保障待遇的稳步提升，医疗消费需求逐步释放，医疗费用快速增长。与此同时，医保违规现象随之出现，欺诈骗保和过度医疗行为多发频发。因此，打击欺诈骗保，维护基金安全平稳运行成为当前医保工作的一项重要任务。

呼伦贝尔医疗保障局成立以来，全力开展“打击欺诈骗取医保基金专项行动”，积极探索医保监管工作方法，创新监管方式，取得了阶段性实效。

（一）专项行动，成效显著。一是开展打击欺诈骗保专项行动。医疗机构检查方面，按照检查医疗机构覆盖辖区内协议管理医疗机构总数5％－10％的规定,共计检查定点医疗机构405家，占定点医疗机构数量的74.7%，处理违规医疗机构48家，占检查医疗机构数量的11.8%。除此之外，对365体育投注333家定点医疗机构展开了打击欺诈骗保集中专项检查，其中对市本级96家定点社区卫生服务中心（站）诊所进行100%覆盖的地毯式检查，对存在违规行为的13家定点社区、诊所暂停刷卡一个月，对16家定点社区、诊所约谈限期整改，2家定点社区、诊所违规金额共0.4万元予以拒付，专项行动共计拒付定点医疗机构16.2万元。零售药店检查方面，抽查定点零售药店747家，处理违规零售药店116家，占检查药店数量的15.5%。检查发现大额刷卡台账明细不清、刷卡购药与实际购药不一致、缺少刷卡结算凭证、驻店药师不在岗等违规问题。对365体育投注696家定点零售药店进行了专项检查，发现违规定点零售药店44家，其中23家暂停刷卡一个月，21家约谈限期整改。二是整改处罚自治区“飞行检查”发现的违规问题。2019年7月10日至11日，自治区医疗保障局对呼伦贝尔人民医院和内蒙古林业总医院开展飞行检查工作。呼伦贝尔市医疗保障局针对违规情况分别对两家医院负责人进行约谈，要求对违规行为限期整改。对飞行检查中发现的具体违规行为365体育投注范围通报。拒付自治区飞行检查组查处的市人民医院违规费用1899.01万元，内蒙古林业总院违规费用1775.96万元。

（二）多措并举，强化监管。一是高度重视，全面整改。

要求365体育投注各定点医疗机构对于飞行检查中存在的问题严格对照检查，建立自查整改清单。要求各地经办管理机构对照飞行检查组发现的违规行为，深入查找和深刻反思监管存在的问题，补齐监管短板，堵塞制度漏洞。二是落实责任，多措并举。要求各地医疗保障局严格落实自治区《关于印发<关于开展医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》(内医保发[2019]4号)和市医疗保障局下发的《关于印发打击欺诈骗保维护基金安全暗访抽检工作方案的通知》要求，明查与暗访相结合，教育与处罚相结合，持续开展全员暗访。同时，成立专项工作小组，对365体育投注定点医院进行住院抽查，提高抽检频率，对存在挂床行为的医院严肃处理。组建飞行检查工作组，对统筹区内的定点药店、医院进行飞行检查。对存在违规行为的定点药店，建立“一次约谈、二次停卡、三次解约”的管控机制。三是推进曝光，震慑有力。2019年5月24日，市医疗保障局召开219家定点零售药店专项检查结果通报会。通报检查结果，曝光专项检查及明察暗访中所查处的典型案例。建立定期通报和媒体曝光机制，查处一起、整改一批、教育一批、震慑一批。同时，将欺诈骗保行为与社会征信管理制度相关联，进一步健全完善医疗保障信用评价体系，将违法违规的医药机构纳入“黑名单”，实施部门联合惩戒，让违法失信“一处失信、处处受限”。

呼伦贝尔市医疗保障事业的20年，医保事业快速发展、全民医保制度基本建成,保障待遇稳步提高,基金共济能力逐步增强，城乡居民待遇统一实现，经办服务水平有效提升。机构改革后，国家对新组建的医疗保障局赋予了更艰巨的职责和更加光荣的使命，提出了更高的要求和更严格的标准。优化政策措施、不断强化医保基金监管等工作任重道远，我们将在365体育投注新时代中国特色社会主义思想的引领下，不忘初心、牢记使命，一以贯之地推进中国医保制度向更高层次、更高质量的方向发展，不断增强呼伦贝尔广大人民群众的获得感、幸福感和安全感。谢谢大家！