各旗市区人民政府，365体育投注各部门，驻呼伦贝尔有关单位：

《呼伦贝尔市落实自治区“十四五”医疗保障事业发展规划实施方案》已经市人民政府2022年第18次常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

2022年8月15日

（此件公开发布）

呼伦贝尔市落实自治区“十四五”医疗保障事业发展规划实施方案

为深入贯彻落实《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发自治区“十四五”医疗保障事业发展规划的通知》（内政办发〔2021〕56号）精神，全面推进365体育投注医疗保障事业高质量发展，结合《内蒙古自治区党委 自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》相关要求，确保完成“十四五”时期医疗保障各项重点改革和工作目标，制定本方案。  

一、指导思想

以365体育投注新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实365体育投注总书记对内蒙古重要讲话重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，牢牢把握高质量发展主题，以推动医疗保障制度更加成熟定型为目标，以体制机制创新为动力，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力为人民群众提供全方位、全周期、更高价值、更可靠的医疗保障服务，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，发展和完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，服务融入新发展格局，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的首要位置，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，助力共同富裕。

——坚持保障基本、持续运行。坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定待遇保障范围和标准，把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，防止保障不足和过度保障，提高基本医疗保险基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持系统集成、协同高效。强化系统观念和政策集成，提高统筹谋划和协调推进能力，用改革的办法和创新的思维解决发展中的问题，增强发展的整体性、系统性、协同性，支持分级诊疗体系建设，提高医保基金使用效能，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。

——坚持精细管理、优化服务。强化医疗保障经办机构管理和定点医药机构管理，实施更有效率的医保支付，健全监管体制机制，统筹提升传统服务方式和线上服务方式，促进医疗保障可持续健康发展，提升群众获得感。

——坚持共享共治、多方参与。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接，发挥医保基金战略购买作用，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，协同推进“三医联动”，加强社会监督，提高治理水平。

三、工作目标

（一）总体目标是建设“一个体系”

建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

（二）具体目标是建立“五个医保”

一是建立公平医保。基本医疗保障制度更加规范统一，各方筹资责任更加均衡，待遇保障机制更加公平适度，医疗救助托底保障功能持续增强，公共服务体系更加健全，医疗保障再分配功能进一步发挥。

二是建立法治医保。贯彻法治理念，个人依法参保缴费，定点医药机构管理更加规范，基金监管体系更加完善，长效监管机制建立健全，医保法治观念日益强化，法治理念在医疗保障治理体系中的作用不断彰显。

三是建立安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，医疗保障基金结余合理、风险可控，运行安全稳健，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，有效衔接乡村振兴，群众安全感得到提升。

四是建立智慧医保。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。医疗保障管理服务标准化、信息化、智能化水平显著提升，医保电子凭证推广应用，智能监控全面应用，传统服务方式和智能化服务方式共同发展，就医结算更加便捷，医保服务便利性显著提升。

五是建立协同医保。多层次医疗保障作用协同发挥，各类保障有机衔接。“三医联动”改革向纵深发展，医保基金战略购买作用有效发挥，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，多主体协商的共建共治共享机制更加健全。

（三）主要指标

“十四五”时期365体育投注医疗保障发展主要指标
类别	主要指标	2020年	2025年	指标属性
参保覆盖	基本医疗保险参保率	95%以上	稳定在95%以上	约束性
基金安全	基本医疗保险基金收入	27.35亿元	收入规模与经济发展水平更加适应	预期性
	基本医疗保险基金支出	19.29亿元	支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求更加适应	预期性
保障程度	职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例	81％	85%左右	约束性
	居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例	67%	70%左右	约束性
	重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例	-	70%	预期性
	特困人员个人自付合规费用救助比例	-	100%	预期性
精细管理	统筹区内住院费用按疾病诊断相关分组或按病种付费占住院费用比例	-	95%	预期性
	公立医疗机构通过自治区药品和医用耗材招采管理子系统线上采购药品、高值医用耗材占比	药品85%左右、高值医用耗材39%左右	药品达到90%以上、高值医用耗材达到80%以上	预期性
	药品、医用耗材集中带量采购品种	国家、自治区、省际联盟带量采购112个品种、高值医用耗材2类	国家、自治区、省际联盟集中带量采购药品合计500个品种以上，高值医用耗材5类以上	预期性
优质服务	住院费用跨省直接结算率	67%	90%以上	预期性
	医疗保障政务服务满意率	-	90%以上	预期性
	医疗保障政务服务事项线上可办率	-	95%	预期性
	医疗保障政务服务事项窗口可办率	-	100%	约束性

展望2035年，实现基本医疗保障制度规范统一，多层次医疗保障体系更加成熟，经办管理服务体系全面建成，医保、医药、医疗协同治理格局总体形成，治理体系和治理能力现代化基本实现，全人群全方位全生命周期医疗保障能力显著提升，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

四、重点任务

（一）健全多层次医疗保障制度体系

1.提升全民参保质量。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量。一是依法依规分类参保。巩固全民参保计划成果，坚持依法参加基本医疗保险，按类别选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。二是实施精准参保扩面。在自治区统筹下，建立健全与教育、公安、民政、人力资源和社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强数据比对，做到不漏不重。做好特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难人群及新生儿、学生、重度残疾人等特殊群体参保工作，落实困难群众分类资助参保政策。三是深化征缴体制改革。全面实施单位自主申报缴费，优化城乡居民参保缴费服务。加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。完善新就业形态人员等灵活就业人员参保缴费方式，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

2.完善待遇保障机制。推进法定医疗保障制度更加成熟定型，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。一是促进基本医保公平统一。坚持和完善基本医疗保险制度和政策体系，职工和居民分类保障，基金分别建账、分账核算。严格落实全国统一的基本医疗保险目录，依规确定基本支付范围和标准，贯彻执行国家医疗保障待遇清单制度，纠正过度保障和保障不足问题。二是合理确定待遇保障水平。根据经济发展水平和基金承受能力，按照国家和自治区有关要求，统筹门诊和住院待遇政策衔接。改革职工基本医疗保险个人账户，健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。在深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障国家示范城市基础上，进一步探索更加安全、便捷、有效的保障机制，稳步提高基本医疗保险保障水平。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，落实生育保险生育津贴。三是强化儿童友好医疗保障建设。对18周岁以下未成年人设置倾斜性政策，提高住院支付比例，逐步将儿童罕见病纳入门诊特殊慢性病支付范围。四是规范发展补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接。五是强化医疗救助兜底保障。完善筹资保障机制，巩固医疗救助市级统筹，确保市、旗（市、区）两级筹资配套及时到位。建立协同认定机制，细化完善救助对象精准识别措施，明确部门分工责任，科学确定救助范围。建立动态核查机制。确保救助及时有效，不重不漏。六是有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接，严格落实“四不摘”举措，优化调整医保扶贫政策，坚决治理医保扶贫领域过度保障。健全防范化解因病返贫致贫长效机制，实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度常态化保障平稳过渡。健全防止返贫动态监测机制，与民政、乡村振兴、卫生健康等相关部门协同配合，做好因病刚性支出较大导致基本生活出现严重困难人员的监测预警和信息共享工作。属于特困、低保等纳入兜底保障的脱贫人口，年度医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险等支付后个人累计负担超过当地农村牧区常住居民上年人均可支配收入50％的，纳入因病返贫监测。属于低收入人口、脱贫不稳定人员、边缘易致贫人员或因病刚性支出较大导致基本生活出现严重困难的脱贫人员，年度医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险等支付后，个人累计负担超过当地农村牧区常住居民上年人均可支配收入的，开展因病致贫监测。对于纳入监测范围的农村牧区低收入人口明确分类监测标准，分类实施依申请救助机制。对于监测发现存在因病返贫致贫风险对象，要根据其对应的身份类别，及时启动救助程序。七是建立重大疫情保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。建立健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

3.优化医疗保障筹资机制。建立与经济发展相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理，坚决守住不发生系统性风险底线。一是完善筹资分担调整机制。建立基本医疗保险基准费率制度，合理确定费率，实行动态调整。推动职工基本医疗保险个人账户改革，规范公务员医疗补助使用，不断完善居民基本医疗保险政府和个人合理分担的筹资机制，优化个人缴费和政府补助结构，强化个人缴费责任。二是巩固医保基金市级统筹。重点加强医疗救助地方财政配套筹资和基金管理，做实医疗救助市级统筹。合理调整企业调节金、公务员医疗补助资金政策。三是落实医保基金预算管理。结合DIP支付方式改革和新冠肺炎疫情防控等新形势，科学编制基金收支预算，建立预算绩效管理机制，全面实施绩效运行监控，科学开展绩效评价，强化结果运用，健全基金运行风险评估、预警机制。开展基金中长期精算，构建收支平衡机制。

4.建立长期护理保险制度。遵循互助共济、责任共担的原则，健全多渠道筹资机制，按照“一年筹备、两年试行、三年运行”的进程，推动建立健全满足群众多元需求的长期护理保障制度。实施国家统一制定的长期护理保险失能等级评估标准，根据不同护理等级、服务提供方式等实行差别化待遇保障政策，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

5.积极支持商业医疗保险。借鉴其他地区优秀经验，完善支持政策，鼓励商业健康保险发展，加快推进、鼓励商业保险机构创建完善“惠呼宝”等医疗保障内容，提供包括医疗、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品服务，丰富商业健康保险供给，满足人民群众多样化保障需求。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制，建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业补充医疗保险费用一并纳入监控范围。

6.支持医疗互助有序发展。鼓励工会医疗互助有序发展，加强工会医疗互助与职工基本医疗保险衔接。鼓励社会公益慈善捐赠，规范发展公益慈善医疗互助、网络互助，加强信息披露，提高全社会健康保障意识和互助意识，稳步提高重大疾病患者保障水平。

（二）优化医疗保障协同治理体系

1.改革医保基金支付方式。一是完善医保基金总额预算办法。实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，持续推进区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费国家试点工作。支持医联体建设，实行结余留用、合理超支分担的医保基金总额预算打包付费机制；探索建立紧密型县域医共体医保支付政策。深化门诊支付方式改革，引导合理就医，促进基层首诊。开展支付方式绩效考核和监管，激励医疗机构主动控费。二是健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。健全基金预付制，提高医保基金使用绩效。三是加强医保定点管理。严格落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》。优化定点管理流程，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围。加强考核监督，完善定点医药机构绩效考核，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。四是加大中医药（蒙医药）发展支持力度。支持中医（蒙医）医疗机构发展，将符合条件的中医（蒙医）医疗机构纳入医保协议管理范围。鼓励医疗机构提供中医药（蒙医药）服务，将临床必需、安全有效、价格合理的中医药（蒙医药）服务及符合条件的中医（蒙医）院内制剂、中药（蒙药）饮片纳入医保支付范围。探索符合中医药（蒙医药）特点的医保支付方式改革。

2.完善医药价格形成机制。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。一是全面落实带量采购。严格落实国家和自治区组织的药品和医用耗材集中带量采购工作要求，积极参加省际联盟药品、医用耗材集中带量采购。健全短缺药品监测预警机制，进一步做好短缺药品保供稳价。推进公立医疗机构药品和医用耗材挂网阳光采购。建立健全集中采购药品医保基金总额控制下与医药机构直接结算机制，落实和完善结余留用政策，促进中选产品优先合理使用。二是配合自治区完善医药价格形成机制。建立公立医疗机构药品和医用耗材价格监测机制，提升药品、医用耗材价格异常变动的监测分析预警应对能力。推进药品和医用耗材价格管理常态化、机制化，促进医药行业高质量发展。三是探索医疗服务价格改革。探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳动价值的医疗服务价格形成机制。建立完善医疗服务价格动态调整机制。

3.健全基金监管长效机制。着力推进基金监管制度体系改革，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全领域、全流程、全方位的监管格局。一是健全基金监督检查制度。推行“双随机、一公开”检查机制，健全医保基金联合监管执法人员名录库、检查对象名录库，落实动态维护机制。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查形式相结合的检查制度。推进行政监管体系建设，建立专业基金监管队伍。积极引入具有资质的第三方力量，建立购买服务制度，推行按服务绩效付费机制，提升监管的公平性、公正性、专业性、精准性。二是完善医保智能监控制度。推进实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导审核，强化事前、事中监管。三是规范医保信用管理制度。依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励两定机构、药品耗材生产流通企业等开展行业规范和自律建设。四是建立综合监督管理制度。依法规范行政监督体制，强化属地管理责任，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。加强与公安、民政、司法、卫生健康、市场监管等部门的协作，推动信息共享和互联互通，强化联合执法、联合惩戒的多部门共治共管合力。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规严肃处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。五是落实社会监督管理制度。落实医保基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管。完善举报线索查处机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，完善举报奖励政策和标准。逐步建立信息披露制度，医疗保障经办机构定期向社会公告基金收支、结余等情况，定点医药机构依法依规向社会公开医药费用及费用结构，接受社会监督。建立基金监管曝光台，公开曝光重大典型案件。

（三）筑牢医疗保障服务与支撑体系

1.提升医疗保障服务能力。完善医疗保障经办管理和公共服务体系，提高信息化水平，推进医保治理创新，为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。一是加强医疗保障经办体系建设。构建覆盖市本级、旗市区、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）的医疗保障服务网络，明确各级经办服务职责，推进服务下沉，提高医疗保障经办管理服务可及性。探索在苏木乡镇（街道）党群服务中心，嘎查村（社区）便民服务点配备专兼职工作人员，持续延伸服务，强化医疗保障经办力量，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。二是提升医疗保障经办服务质量。在市本级推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设，统一经办规程、服务标识、经办窗口设置、服务事项流程和时限，推进标准化窗口和示范点建设，实现医疗保障“一站式服务、一窗式办理、一单制结算”。推进医保电子凭证普遍应用，落实政务服务事项网上办理，拓宽服务渠道。三是深化医疗保障系统行风建设。健全政务服务“好差评”制度，完善评价标准和结果运用。加强医保经办稽核能力建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，强化内控管理，梳理经办环节风险点，加强全流程风险评估。四是优化异地就医直接结算。持续扩大跨省异地就医直接结算覆盖范围，全面开展门诊费用跨省直接结算，规范和优化结算规程，提高异地就医直接结算率。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。五是探索经办治理机制创新。推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，推进经办管理服务与政务服务平台对接，拓展平台线上经办项目，便捷服务。发挥定点医疗机构医保职能部门作用，鼓励支持商业保险等社会力量参与经办管理。

2.强化医疗保障支撑体系。一是提升医疗保障法治化水平。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，执行国家定点医药机构管理办法、药品价格管理办法和药品集中采购管理办法等规章。规范医疗保障行政执法，全面推行医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善行政复议和行政诉讼案件处理工作机制。开展多种形式的医疗保障普法宣传教育活动，保障各项医疗保障法律法规的有效实施。二是加强医疗保障干部队伍建设。落实新时期好干部标准，科学选贤任能。着眼干部队伍高素质专业化要求，统筹考虑编制和人员情况，稳妥合理有序引进紧缺急需的高素质专业化人才，配齐配强干部队伍，为医疗保障改革发展提供坚强保障。

五、组织保障

365体育投注医疗保障系统要在思想上政治上行动上同以365体育投注同志为核心的党中央保持高度一致，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，确保医疗保障工作始终坚持正确政治方向，确保国家和自治区“十四五”医疗保障事业发展规划各项任务落实到位。

（一）加强组织领导。坚持党的统一领导，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。切实履行改革责任，加强统筹协调、宏观指导和组织领导，积极推动将重点指标纳入政府年度重点工作和绩效考核目标。

（二）统筹推进落实。明确任务目标和责任主体，制定实施时间表和路线图。加强年度计划编制实施，定期或不定期召开协调会，研究解决规划实施过程中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，确保各项目标任务落地。

（三）营造良好氛围。做好信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，增进各方共识。开展多种形式的医保普法宣传活动，增强全社会医保法治意识，提高政策知晓度，营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。