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各旗市区医疗保障局、市医疗保险中心：

为严厉打击欺诈骗保行为，维护医疗保障基金安全，落实《呼伦贝尔市医疗保障局“双随机、一公开”执法检查实施细则（试行）》要求，现将2021年市医疗保障“双随机、一公开”抽查工作通知如下：

一、抽查对象

抽查365体育投注定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。

二、抽查时间

2021年3月1日至11月30日。

三、抽查占比

（一）定点医疗机构

二级及以上定点医疗机构抽查比例不低于40%；

一级及以下定点医疗机构抽查比例不低于50%。

（二）定点零售药店

单定点零售药店（不含慢性病定点）抽查比例不低于1%；

双定点零售药店（含慢性病定点）抽查比例100%。

（三）医保经办机构

医保经办机构抽查比例不低于10%。

四、抽查内容

（一）定点医疗机构

重点查处挂床住院、体检住院、诱导住院，虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡及其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保险基金支出等行为。

（二）定点零售药店

重点查处进销存台账，串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人员购买营养保健品、化妆品、生活用品、其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保险基金支出等行为。

（三）经办机构

重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

五、组织实施

（一）抽查任务分工

市局基金监管科负责牵头组织此次“双随机”抽查工作，各旗市区医保部门负责配合实施抽查工作。此次检查人员可由市局随机匹配人员，也可由旗市区医疗保障局通过“双随机”系统匹配人员。

（二）检查工作流程

1．告知检查定点医疗机构。下发书面通知或电话告知（做好记录），告知检查事项、时间、应准备的材料，包括财务报表、随货同行单据等，并要求定点医疗机构相关人员到场，配合检查。

2．实施检查。对定点医疗机构进行实地核查时，检查人员不得少于2人，并应当出示执法证件，检查人员应当填写实地核查记录表，并由被检查定点医疗机构盖章或签字确认。对确定的检查事项及内容，应当一次性完成检查。

3．抽查结果公示。抽查检查工作结束后，检查人员应按照“谁检查、谁录入、谁公示”的原则，履行审批程序后，将抽查检查结果进行公示。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各单位要高度重视，密切配合市局抽查工作，确保此次抽查工作依法、有序开展。

（二）加强宣传引导。此次“双随机”抽查，涉及广大参保人员切身利益、医疗保障基金安全，要加强医保宣传，扩大抽查工作的社会影响力，使社会公众充分了解此次抽查工作的意义和目的，积极举报欺诈骗取医疗保障基金线索。

呼伦贝尔市医疗保障局

2021年3月1日