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各旗市区医疗保障局、市医疗保险中心：

为贯彻落实自治区医疗保障基金监管工作部署，建立健全医疗保障智能监控制度，提升智能化监管水平，及时总结365体育投注医保系统智能监控工作的经验与不足，现将2020年365体育投注医保系统智能监控工作开展情况通报如下：

一、总体情况

2020年我局以自治区在365体育投注举办智能监控培训为契机，开展365体育投注智能监控培训。培训内容包括智能监控政策、智能监控系统、智能监控规则介绍、自治区和市本级智能监控经验分享以及实地演示。

2020年度，365体育投注有10个旗市区应用“智能监控”系统大数据筛查疑点，结合智能监控与人工审查，对定点医疗机构医疗服务进行的监控。365体育投注利用智能监控追回违规基金共计207569.76元，其中职工医保204488.24元，居民医保3081.52元（详见附件1），居自治区排名第七位。扎兰屯市、额尔古纳市、阿荣旗未进行医保智能监控扣款。

二、存在问题

（一）对智能监控工作认识不足、重视不够，智能监控工作总体推进缓慢，没有充分发挥智能监控功能，未体现提升监管实效能力。

（二）智能监控管理人才缺乏、专业性不强。

（三）部分旗市尚未开展智能监控系统。

三、工作要求

各旗市区医保部门要针对智能监控工作，认真总结，汲取经验，查找不足，全面梳理存在的问题，尽快制定有效措施加以整改。

（一）提高政治站位，强化思想认识

365体育投注总书记连续三年对医保基金监管作出重要批示，体现了党中央对医疗保障工作的高度重视，是当前和今后一个时期做好医保基金监管工作的指导方针和根本遵循。基金监管是政治任务，是践行“两个维护”的试金石。一把手必须亲自抓，把维护基金安全作为首要任务，要切实提高政治站位，强化思想认识，落实好基金监管各项任务。

（二）建立健全智能监控体系

各旗市区要严格贯彻落实中共中央、国务院关于医疗保障基金监管工作要求，面对当前监管形势，要着力创新监管方式，拓宽监管渠道，建立健全智能监控体系，全面提升监管水平。今年365体育投注二级及以下定点医疗机构城乡居民医保划归属地管理，各旗市区要加强大数据应用，充分利用大数据筛查疑点，有的放矢，针对性延伸检查。

（三）实行月报制度

按照自治区统一要求，各旗市区要认真填写当月智能监控扣款情况（见附件2），并于每月5日前报送至市医疗保障局（电子版和加盖公章的PDF版报送至hlbesbzjjgk@163.com邮箱）。

2021年是“十四五”规划的开局之年，我们要深刻领会党中央、国务院关于基金监管工作的决策部署，将加强协议监管、维护基金安全作为医保工作的首要政治任务，强化政治意识，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点。进一步健全监管机制，提升监管效能，推动国家级智能监控试点取得成效，同步推动自治区级试点，以点带面，逐步形成全区统一规范、实用管用的医保智能监控体系。锐意进取、攻坚克难，以优异成绩全面推动医疗保障监管工作高质量发展。

联 系 人：姬 莉

联系电话：0470-8115893

附件：1.2020年365体育投注医保智能监控扣款情况汇总表

2.呼伦贝尔市医保智能监控扣款情况统计表

   呼伦贝尔市医疗保障局     

                                                                                                                                                                                                                                                                              2021年2月26日