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       根据《中华人民共和国社会保险法》、《365体育投注办公厅<呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险实施办法>及配套政策的通知》（呼政办发〔2016〕129号）、《关于做好城乡居民大病医疗保险补充项目工作》（呼医保发〔2018〕196号）、内蒙古自治区医疗保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（内医保发〔2019〕6号）等法规和政策，呼伦贝尔市医疗保险管理局拟对呼伦贝尔市城乡居民大病保险承办商业保险机构进行公开招标，现结合招标有关规定，制定本方案。 一、基本情况 （一）项目名称：呼伦贝尔市城乡居民大病保险承办商业保险机构（二）项目地点：呼伦贝尔市城乡居民统筹区内（三）招标单位：呼伦贝尔市医疗保险管理局（四）中标保险机构数量：一家商业保险机构。二、项目要求（一）保险对象：呼伦贝尔市统筹区内参加城乡居民基本医疗保险的参保人员。（二）筹资标准：根据365体育投注经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力，患大病发生高额医疗费用情况、意外伤害支付情况、医疗保险保障水平、医疗费用增长等因素，按照相关文件规定，城乡居民大病保险筹资标准为每人每年58.5元。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支。（三）起付标准：根据内蒙古自治区医疗保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（内医保发〔2019〕6号），参保人员在一个统筹年度内，全年累计住院符合政策规定范围内医疗费用减去基本医疗保险支付金额后（以下简称“自付合规”），达到起付标准的，按照大病保险规定比例给予支付。2020年起付标准为14,000元；按照精准扶贫 “一提高，一降低” 政策要求，建档立卡贫困人口大病保险起付标准减半，2020年起付标准为7,000元。如有调整按调整后的文件执行。（四）赔付比例：1.年度累计住院自付合规医疗费用达到14,000元以上，按60%比例支付，封顶线为42万元。2.建档立卡贫困人口年度累计自付合规费用达到7,000元以上，报销比例提高5%，按65%比例支付，建档立卡贫困人口大病保险不设封顶线。3.基本医疗保险报销累计达到封顶线8万元以上，发生的合规住院费用、门诊特殊慢性病合规费用，由大病保险基金按60%比例支付；建档立卡贫困人口按65%比例支付。4.城乡居民参保人员因意外伤害发生的医疗费用，无责任人意外伤害年度最高支付限额5万元，无法确定有无责任人意外伤害年度最高支付限额4万元，按60%比例支付，建档立卡贫困人口按65%比例支付。（五）盈亏率：商业保险机构当年大病保险资金盈亏率控制在5%以内。若当年度的直接亏损率在5%以内，商保公司自负盈亏；直接亏损率大于5%，商保公司按照50%比例承担，其余由招标方按照政策规定补给或报请主管部门调整政策。若当年度大病保险直接盈利率大于等于5%，商保公司提取结余基金的5%，最高提取不得超过保费的5‰，其余部分全部返回城乡居民医保基金专户。具体计算方法如下：直接盈（亏损）率=（实际保费收入-必需成本-实际赔付金额）/实际保费收入结余基金=实际保费收入-必需成本-实际赔付金额利润=基于基金×5%（≤实际保费收入×5‰）（六）保险期限：3年。2020年1月1日00时至2022年12月31日24时。（七）资金结算：城乡居民大病保险资金独立核算，承保公司必须单独建账。资金结算和拨付在双方合同中明确。三、招标内容招标内容主要包括具体筹资标准、盈亏率（直接盈（亏损）率=（实际保费收入-必需成本-实际赔付金额）/实际保费收入）等，控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据365体育投注大病保险政策规定，严格按照招标方案进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。四、承办方式招标人与中标商业保险机构签署保险合同，以保险合同形式承办城乡居民大病保险。五、承诺事项（一）承诺不得恶意竞标。（二）承诺接到《中标通知书》20日内完成合同签订。（三）承诺在合作协议期间不得转让转包给任何第三方。（四）承诺接到《中标通知书》并与招标单位签订合同20日内，专职监管人员配备到位，与所报人数标准相匹配的大病保险专业、专职服务人员需驻点城乡居民医疗保险服务窗口（即联合办公）。专职服务人员应包含具有医学背景的审核人员，需提供相关专业学历证明、执业证书、个人简历等材料，签订合同20日内，承诺专职服务人员到位。（五）承诺自愿接受医保行政、经办部门监督，积极配合做好为参保人员提供“一站式”即时结算服务的相关工作。（六）承诺城乡居民大病保险受益人享受大病保险的时间节点与基本医疗保险待遇享受时间节点一致。（七）承诺严格遵守并执行呼伦贝尔市医疗保险的各项政策规定。（八）承诺在20个工作日内将上月垫支的大病保险医疗费用及时拨付定点医疗机构、医保经办机构。（九）承诺投标商保公司网点要覆盖12个旗市区。（十）承诺城乡居民大病保险资金单独建账核算。（十一）承诺在运行出现亏损时，中标商保公司不得采取保本赔付、拖延赔付时间的情形。（十二）投标书承诺内容（包括但不限于上述条款）全部纳入合同书中并执行到位。六、评标办法　　采取综合评分法。