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各旗市区医疗保障局、医疗保险服务中心:

为做好国家医疗保障信息平台切换上线前后相关业务经办工作,根据自治区医保局统一安排,365体育投注医保新旧信息系统初步定于2021年11月8日-11月30日进行切换,期间暂停所有医保信息系统业务办理（具体切换时间以后续正式文件通知为准）。现按照系统切换前后在途业务处理、系统切换期间工作、系统上线运行三个阶段,就有关工作提前安排通知如下:

一、系统切换前后在途业务处理

（一）税务部门缴费业务

10月31日17：30时,税务部门停用移动端收费、柜台收费、线上收费等所有的收费模式,不再收取医疗保险费;11月3日—11月5日，税务部门将已征集未征收的数据回退至医保经办机构；11月10日—11月11日，双方沟通,通过各自的系统运维工程师,互查双方有无在途未处理完的业务数据,已缴费完成但数据未推送给医保的,医保核定完未缴费的,双方分别要退到初始状态,完成业务处理,确保无在途业务。

（二）定点医药机构

11月8日17:30时,全部停止即时结算,系统停机要完成以下工作:

1.所有在院患者全部办理出院,完成系统结算,完成数据上传；

2.已享受门诊特慢病、特殊用药患者,在系统停机前开取2个月用药量,确保日常用药不间断；

3.完成职工医保、居民医保、医疗救助、大病保险、意外伤害、病种付费、床日付费、核酸检测等所有费用的申报、对账,及时完成与医保经办部门的结算和清算。

（三）医保中心业务处理

业务系统停机时间11月15日17:30时,接口单位税务部门和定点单位停机后,中心利用此段时间处理所有在途业务,原则是“旧系统决不允许有在途业务”“所有业务尽量在老系统中提前完成”,在旧系统里能完成的务必在旧系统中完成,完成不了的,一定要返回原始未办理状态,不允许存在办理一半留一半的业务在旧系统中,即所有业务要么办结,要么未办理。主要业务处理项:

1.征缴在途业务处理

（1）10月29日17:30时，暂停办理参保单位的费用核定、基金征集、个人补收、人员变动、医保关系转移以及灵活就业、破产困难企业人员缴费核定等业务；暂停业务期间由窗口工作人员对参保单位申报的材料进行收件。

（2）10月30日—11月10日，会同各旗市区医保经办机构对旗县间转移未接续办结的业务进行回退；对单位、人员信息有误的数据进行修改清理；对接东软工程师对问题平台遗留的问题数据进行处理。

（3）10月30日—11月10日，税务已完成收费且已回传数据的，完成到划账处理。

（4）11月6日至11月11日会同税务部门对参保单位和灵活就业人员核定后未缴费到账的数据进行回退。

（5）11月12日—11月14日，对回退工作进行复查。

2.医疗待遇在途业务处理

（1）医疗费用、生育保险手工（零星）报销业务。在2021年10月31日全部完成审核工作，2021年11月1日停止收件,2021年11月10日（新系统切换前）已收件全部审理结算完成。

（2）门诊慢性病、门诊特殊用药业务。慢性病享受待遇人员于切换系统前合理、按需购药。门诊特殊用药享受待遇人员到定点医药机构办理认定，填写《门诊特殊用药登记备案表》，购药暂由个人现金垫付，新系统切换完成后携带《门诊特殊用药登记备案表》、处方、购药凭单等相关材料,至经办机构手工核销。

（3）恶性肿瘤、血液透析门诊慢性病待遇。各定点医疗机构根据患者实际情况,11月1日前预先开具相关检查、检验、治疗等,提前完成上账工作。系统切换期间,如产生临时费用,由参保人先行垫付,系统切换完成后,持发票、费用清单、门诊病历等材料至医保经办机构进行手工核销。

（4）居民大病结算。11月10日前,商业保险公司完成365体育投注城乡居民大病和医疗救助医疗费审核支付。

（5）各旗市区医疗保险经办机构于10月31日前,在现医保信息系统内,将2021年1月1日—2021年10月31日期间的本地医保（职工、居民）住院结算明细数据导出,作为本年度医保基金总额控制年终清算和2O21年度医保基金按病种分值付费（DIP）依据。

3.基金结算在途业务处理

11月15日前,完成与定点医药机构职工医保、居民医保、医疗救助、大病保险、意外伤害、单病种、床日付费、核酸检测、门诊特殊用药等所有费用的对账,及时完成与各经办机构、定点单位的数据清理。（具体结算见附件1）。

二、系统停机期间工作

停机时间为11月8日至11月30日,在此期间,相关部门业务处理方式和工作安排:

（一）定点医药机构

1.市内住院。急需住院的患者，全部按自费办理住院,由医院挂账处理,待新系统上线后由医院通知患者,重新办理入院登记、结算;在新系统上线后入院的,直接结算。

2.异地住院。参保人员异地就医时需自费结算,到参保地医保经办机构手工报销,报销原则上按正常转院处理。

3.门诊结算。参保人员到定点医疗机构和定点零售药店购药的,一律自费购药。

4.线路割接。各定点配合网络运营公司,完成新医保专线及VPN的线路割接,同时完成测试接通工作。注意事项:定点机构需要调用多个系统,有多个IP网址都要测试通过。

5.定点医药机构。做好就医、购药人员解释工作。

（二）医保中心业务安排

1.政策梳理。对医疗保险所有政策进行全面梳理并完成政策参数在新医保系统的配置。

2.系统测试。在新系统里要测试所有政策参数配置是否准确,业务流程设置是否合理。

3.业务培训和系统应用培训。采取多种方式,对所有工作人员进行新系统操作培训,保证新系统启用后熟练使用新系统办理各项业务。

4.总结新系统操作流程。总结梳理各项经办业务在新系统里面的办理流程和应用模块,初步形成操作规范,指导各级经办工作。

5.宣传引导。旧系统停机期间,医疗保险所有业务停办,工作人员做好宣传解释工作,住院、门诊慢性病等待遇自费办理，异地就医备案、直接结算、零星报销等停止办理。

三、新系统上线启用

（一）定点医药机构。制定应急工作预案,安排专人监督定点医疗机构门诊、住院患者就医、结算业务进展情况,发现问题及时汇报解决。

（二）医保中心。制定应急工作预案,安排专人对各定点医药机构、服务窗口大厅新系统上线运行情况进行汇总,及时沟通反馈。

 

 

 

附件1：《系统切换前基金结算业务要求》

附件2:《国家医疗保障信息平台切换上线前后相关业务经办工作清单》

 

 

 

呼伦贝尔市医疗保障局

2021年10月23日